------การจัดการ warfarin ใน pt ถอนฟัน-----

การจัดการ warfarin ในคนไข้ที่จะถอนฟัน

• จาก Chest guideline : คนไข้ที่จะได้ทำ minor dental procedures ==> 
• continuing VKAs around the time of the procedure and coadministering an oralprohemostatic agent
• แถม !! และยังแนะนำให้ continue aspirin ด้วยนะ
• minor dental procedures ได้แก่: single or multiple tooth extractions and endodontic (root canal) procedures
• จาก NHS guideline และ British Committee for Standards in Haematology ก้แนะนำเหมือนกัน

• โดยสอง guideline หลังนี่จะแนะนำ INR ด้วย โดยควร keep INR ให้ stable และควรอยู่ในช่วง 2-4 (คือควรน้อยกว่า 4 นั่นเอง) และควรเจาะค่า INR ก่อนทำฟันภายในไม่เกิน 72 ชั่วโมงด้วย (guideline นี้จะเน้นไปที่ tooth extraction เลย)
• Warfarin does not need to be stopped before primary care dental surgical procedures 
• เหตุผลเพราะการหยุด warfarin อาจเพิ่ม risk ของ thromboembolic event ซึ่งเมื่อเทียบกับ risk ของการมี oral bleeding นั้น ได้ไม่คุ้มเสีย นอกจากนี้การหยุดไปก้ไม่ได้การันตีว่า bleeding risk มันจะลดลงด้วย (ควรอ่าน metaanalysis ใน chest guideline เพิ่มเติม)
• 
  
• 
  
• การลด risk of bleeding ในคนไข้กลุ่มนี้จะทำได้โดย
• 1. การใช้ oxidised cellulose (Surgicel) or collagen sponges and sutures ==> ซึ่งกุไม่รุว่าคืออะไรค่ะ
• 2. ใช้ 5% tranexamic acid อมกลั้วปาก qid ซึ่งมีระยะเวลาการใช้แนะนำต่างกันดังนี้
• CHEST:  หาไม่เจอ
• NHS guideline: 4-7 day
• BCSH: 2 day

-----------วิธีการเตรียม tranxenamic acid เพื่อกลั้วปาก ----------------

-  นําผงยา หรือเม็ดยาขนาด 500 mg ละลายในน้ํา 10 ml และคนให้เข้ากัน เพื่อให้ผง

ยาละลาย เมื่อเตรียมยาเสร็จให้ใช้ทันทีหลังผสม โดยยาจะหมดอายุในวันที่ 5 หลังจากการ

เตรียม โดยใหเก้ ็บในตเยู้ ็นและใส่ในภาชนะป้องกันแสง

-  ดังนั้น Transamin® capsule (250 mg) 2 capsule สามารถแกะแคปซูล แล้วนํา

ผงยาไปละลายน้ํา 10 ml ได้สารละลาย 5% w/v Tranexamic acid เพื่อให้ผู้ป่วยกลั้ว

ปาก โดยปริมาณที่ใช้คือ 10 ml กลั้วปากครงละ ั้ 2 นาทีวันละ 4 ครั้ง เป็นระยะเวลา 5-7 

วัน ใช้หลังถอนฟันเพื่อลดการไหลออกของเลือด เมื่อเตรียมยาเสร็จให้ใช้ทันทีหลังผสม ซึ่ง

ยาจะหมดอายในว ุ ันที่ 5 หลังจากการเตรียม เก็บรักษาในตู้เยนและบรรจ ็ ุในภาชนะปิดสนิท

ป้องกันแสง

- แนะนําเพิ่มเติมคือ เตรียมผสมยาก่อนใช้ทุกครั้ง ไม่ควรเตรยมไว ี ้ปริมาณมาก

เนื่องจากการเตรียมยา 1 ครั้ง สามารถใช้ได้ 1 ครั้ง เพื่อความคงตัว และประสิทธิภาพใน

การออกฤทธิ์ของยา

จาก http://www.srisangworn.go.th/depart/pharmacy/download/%E0%B8%89%E0%B8%9A%E0%B8%B1%E0%B8%9A%E0%B9%80%E0%B8%94%E0%B8%B7%E0%B8%AD%E0%B8%99%E0%B8%9E%E0%B8%A4%E0%B8%A9%E0%B8%A0%E0%B8%B2%E0%B8%84%E0%B8%A154.pdf

-------------------------------------------

Simvastatin DOSE !!!

เนื่องด้วยอาทิตย์ก่อน แพทย์ที่จิตใจดีงามท่านหนึ่งเขียนใน chart ไว้ว่า
"คนไข้ใช้ verapamil คุม dose simvastatin ไม่เกิน 10 mg" ตัวเท่าบ้าน

-----คุณพระ-----

ท่านเป็นแพทย์ที่ดีงามมาก (ไม่รู้เขียนตัวใหญ่ไว้บอกใคร เตือนตัวเองหรือบอกเภ)

------ไม่ได้การ----- ชั้นจำไม่ได้ว่าตัวไหนบ้าง งั้นต้องรีวิวกันหน่อย


==================  SIMVASTATIN ==========================

  เรื่องควรรู้   

• เรื่องของ dose simvastatin นี่ประกาศโดย FDA ตั้งแต่ปี 2010 แล้ว ไม่ใช่เรื่องใหม่ แค่ไม่มีใครสนใจทำตาม
• มันเกิดมาจาก trial ชื่อ SEARCH ซึ่งเปรียบเทียบอัตราการรอดชีวิตระหว่าง simvas 80 ไปจนถึง 20 mg ในผู้ป่วย MI
• ผลก็คือ การใช้ 80 mg เพิ่มความเสี่ยง myopathy มากกว่าที่เคยระบุไว้ใน label และยังเพิ่มความเสี่ยงการเกิด rhabdomyolysis ---Fifty-two patients (0.9%) in the 80-mg group versus one patient (0.02%) in the 20-mg group developed myopathy (defined as unexplained muscle weakness or pain with a serum CK >10 times the upper limit of normal [ULN])---- โดย rhabdomyolysis นี่เพิ่มความเสี่ยงตั้งแต่ปีแรกที่ใช้แล้วด้วย
• สิ่งที่เพิ่มความเสี่ยงการเกิด myopathy คือ : 
• อายุมาก (ไม่รู้กี่ปียังไม่ได้อ่านละเอียด) และ เพศหญิง (ซวยตลอด)
• ซึ่งผลของ trial นี้มันไปสอดคล้องกับ FDA's Adverse Event Reporting System (AERS) database พอดีโป๊เชะ FDA เลยเข้ามาผสมโรงประกาศระวังการใช้ไปด้วย

มาดูข้อห้ามใช้กัน 

• จะเห็นว่าส่วนใหญ่เป็นแก๊ง 3A4 inhibitors ทั้งสิ้น ซึ่งเพิ่มระดับ simvas ในเลือด
• ระวังมากๆ ที่เจอบ่อยคือ gemfibrozil กับ PIs 
• ก็ยังคงงงกับตัวเองอยู่ว่า erythro clarithro ถ้ามันใช้แค่ 7 วันนี่เป็นไรมั้ยอ่ะ (แต่ปัจจุบันโรงพยาบาลรัฐจะใช้ roxithro นะ ซึ่งถูกกว่ามาก แต่ไม่ค่อยมีข้อมูลมันเลยอ่ะ)

ต่อไปคือข้อควรระวัง

• สรุปคือ ห้ามใช้ simvas เกิน 10 mg เมื่อใช้ร่วมกับ verapamil, diltiazem (CCBs), และห้ามเกิน 20 mg เมื่อใช้ร่วมกับ amiodarone, amlodipine
• ส่วน grapefruit นี่ไม่ค่อยเจอนะ แต่เห็นเริ่มเอาเข้ามาขายในไทยละ ระวังในกลุ่มผู้ป่วยมีเงินซื้ออาหารเสริมให้ดี

แถม การเทียบ equivalence dose

******ภาพ capture ทั้งหมดนำมาจาก http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm256581.htm*****

Reference:

1. FDA warnings 2010

2. เหมือนเคยอ่านผ่านๆของไทยทำที่ รพ.พระมงกุฎ หา incidence myopathy เดี๋ยวว่างๆจะไปหามาใส่

JNC8

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ตาม JNC 8

  อันนี้คือยังไม่ได้อ่าน JNC8 ตัวจริงจนจบเพราะยังคงขี้เกียจ แต่อ่านประกอบกับชีทที่หญิงจันทร์สรุปให้ตอนสอบ


1. การ Start ยาเพื่อรักษา (initial pharmacologic treatment)
   
     1.1 ถ้าไม่มีโรคประจำตัวใดๆ (general population)

• อายุ >= 60 ปี: BP >= 150/90 (ถ้า treat แล้ว SBP<140 แล้วไม่เกิน SE, pt mนได้ดีก็ไม่ต้องปรับการรักษาใดๆ)
• อายุ < 60 ปี: กำหนดแค่ DBP >= 90 (แต่มีแทรก SBP >= 140 โดยเป็น expert opinion)
• 
  

     1.2 กรณีเป็นเบาหวาน

• BP >= 140/90

     1.3 กรณีเป็น CKD

• BP >= 140/90

   "สรุป ถ้าไม่มีโรคอื่น อายุมากกว่า 60 start ยาเมื่อ BP>= 150/90 แต่ถ้าเป็นเบาหวานหรือไตด้วย 140/90 ก็เริ่มยาได้แล้ว แต่ข้อแม้ตามเดิมคือ ต้องมีการให้โอกาสทำ lifestyle modification ด้วย"

2. ยาที่แนะนำให้ใช้

• สิ่งที่แตกต่างจาก JNC7 คือ จากเดิมที่จะแนะนำ thiazide ก่อนในคนที่ไม่มีโรคอื่น  แล้วมีตารางยามาให้เลือกสำหรับแต่ละ compelling indication แต่ครั้งนี้ไม่ได้แนะนำ thiazide เด่นมาตัวเดียว.....นะฮ้า
• ใน JNC8 นี้แนะนำการเลือกจาก 4 กลุ่มหลักคือ ACEI or ARB, CCB or diuretics  โดยแบ่งการแนะนำตามเชื้อชาติ (เป็นคนผิวดำหรือไม่), CKD และ DM แค่น้านน

ตารางยาและ dose ที่แนะนำ จาก JAMA. 2014;311(5):507-520.

หมายเหตุ: HCTZ dose ที่แนะนำในปัจจุบันว่า balance safety และ efficacy คือ 25-50 นะแจ๊ะ

3. Algorithm การเลือกยาและ goal BP

a = ACEIs and ARBs should not be used in combination.

algorithm จาก JAMA. 2014;311(5):507-520.

สรุปเป็นภาษาคนจากแผนภาพนี้คือ:  

• เป็นคำแนะนำในคนอายุมากกว่า 18 ปีนะ (เด็กกว่านี้กรุณาหา guideline เด็กนะแจ๊ะ)
• ทุกคนต้องปรับ lifestyle และปรับตลอดการรักษา (เรื่องจริงไม่เคยทำได้อ่ะ)
• set goal ตามภาพ คือ ... 
• ถ้าไม่มีโรคอื่น และอายุมากกว่าเท่ากับ 60 เอา 150/90 
• แต่นอกนั้น 140/90 หมดเลย 
• และไม่ว่าจะอายุเท่าไหร่ข้าไม่สน...แต่เป็นเบาหวานหรือเป็น CKD เอา 140/90

• สำหรับคนไทย (อย่าสับสน คนไทย nonblack ย่ะ) ถ้าไม่มีโรคร่วมหรือเป็น DM อย่างเดียว แนะนำยา thiazide, ARB, ACEIs, CCB ตัวไหนก้ได้ อย่างเดียวหรือหลายอย่างก้ได้

• แต่ถ้าเป็น CKD ป๊าบบบ: แนะนำ ACEI or ARB ก่อนเลย (คล้ายๆเดิมป่ะที่เป็น compelling indication)
• พยายามลดให้ได้ goal (ถ้าไม่ได้ก็ทำไปเรื่อยๆน่ะแหละ) ขออย่างเดียว อย่าใช้ ACEI กับ ARB พร้อมกันนะแจ๊ะ ไตจะวายตายได้นะแจ๊ะ

"แล้วเมื่อไหร่จะ start ยาร่วมกันทีเดียว 2 ตัวเลย?????"

   ===> คำตอบคือ expert บางรายแนะนำว่าให้เมื่อ SBP >160 mm Hg and/or DBP >100 mm Hg, or if SBP is >20 mm Hg above goal and/or DBP is >10 mm Hg above goal จ้ะ

4. แถม goal BP และยาที่แนะนำจาก guideline อื่น

ก่อน intervention ใดๆ กรุณาดูคนไข้ให้ครบ เดี๋ยวจะเงิบนะจ๊ะ

- จะเห็นว่าเทพเบาหวาน ADA แนะนำ ACEI or ARB ก่อนนะ งั้นถ้า JNC ฟันธงอะไรให้ไม่ได้ ก้อาจยึดตามท่าน ADA ได้

- ส่วน CKD ทุกที่แนะนำตรงกันหมดนะว่าเป็น ACEI or ARB อย่ากลัวค่ะอย่ากลัว แต่ตอน start ระวัง AKI หน่อยละกัน

- ในที่นี้ยังไม่มี heart failure เลยนะ คงต้องไปดูต่อเองว่าเป็น beta-blocker อยู่มั้ย (จุดนี้นางไม่ค่อยมีที่ยืนละ ยิ่งจาก ESC ในคนที่เป็น metabolic syndrome นี่ไม่แนะนำเลยนะ นางกลัวลด insulin sensitivity น่ะ)

reference:

1.  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults

Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) จาก http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497#jsc130010t1

2. สามารถหาอ่าน algorithm ภาษาไทยได้ที่ http://www.phimaimedicine.org/2014/01/2630.html

Paracetamol (acetaminophen) updated dose

เรื่องของขนาดยา paracetamol

     US FDA ให้คำแนะนำล่าสุดเมื่อ 14 เม.ย. 2557 ให้ใช้ paracetamol 

"ครั้งละ ไม่เกิน 325 mg"

      โดยไม่มีข้อมูลประโยชน์ของการใช้ dose ที่สูงกว่านี้ เมื่อเปรียบเทียบกับความเสี่ยงของการเกิดพิษต่อตับ และแนะนำให้เภสัชกรที่ได้รับคำสั่งใช้ยา paracetamol เกิน 325 mg ทำการปรับลดขนาดยาลงด้วย (โอ้วว แม่เจ้า)

      แต่อย่างไรก็ตาม ---- ในผู้ป่วยบางราย (ให้พิจารณาเอาเองตามความเหมาะสม) สามารถใช้ขนาด 650 mg ได้ (ก็คือการจ่าย 325 mg 2 tab)

      ในเรื่อง interval ---- แนะนำให้ใช้เท่าเดิม คือ ทุก 4-6 hr ดังนั้นพอพิจารณาตรงนี้ก็จะหมายถึง แนะนำการจ่าย paracetamol 325 mg 1-2 tab q 4-6 hr

       ซึ่งบริษัทยาใน USA ตอนนี้สมัครใจหยุดผลิต paracetamol ขนาด 500 mg และเปลี่ยนเป็น 325 mg กันแล้ว ทั้งแบบเดี่ยวและ combined แต่ในไทย ยังไม่มีการดำเนินการใดๆ เห็นข่าวว่าจะทำมานานแล้ว

       maximum dose ---- ที่ US FDA update ล่าสุด (เม.ย. 2014) คือ 4 g/day

       ดังนั้น (ข้อความหลังจากนี้คือวิเคราะห์ต่อเอง ไม่มี reference) ในไทย paracetamol ที่เป็น common คือ 500 mg จึงควรจ่ายเป็น 1 tab q 4-6 hr นะจ๊ะ

reference:

• update ข่าวสาร paracetamol กับ US FDA ได้ที่นี่ ==> รวมข่าว paracetamol ของ US FDA
• http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm381644.htm
• http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394916.htm

exelon patch

วิธีใช้ exelon patch

• ยา:  rivastigmine
• กลไก: acetylcholinesterase inhibitor
• indication:  Mild, moderate, and severe dementia of the Alzheimer’s type และ Mild to moderate dementia associated with Parkinson’s disease
• dose: ค่อยๆ titrate ทุก 4 wks (เปลี่ยนแผ่นทุกวัน) ตามการ tolerance ยา

• วิธีใช้:

1. ล้างมือ เลือกบริเวณที่ติด ได้แก่ หลังส่วนบนหรือส่วนล่าง (แล้วแต่ pt จะสะดวกแปะและแกะออก เพราะต้องเปลี่ยนทุกวัน) หรือต้นแขน หน้าอก (แนะนำให้ติดที่หลังมากกว่า) 
   

ไม่ควรโกนขนบริเวณที่จะติด (ถ้าจะโกนขน แนะนำทำอย่างน้อย 24 ชม.ก่อนติดแผ่นแปะ)

1. ตัดแผ่นออกตามรอยประ
   
2. ลอกแผ่นกาวออกแล้วแปะบริเวณที่แนะนำตามข้อ 1 กดให้แน่นประมาณ 30 วินาที แล้วล้างมือ (เสร็จขั้นตอนการติด) พอครบเวลาแล้วให้ลอกออก ถ้าลอกออกแล้วมีคราบกาวเหนียวๆ ทางบริษัทแนะนำให้ล้างสบู่ หรือใช้ babyoil เช็ด ไม่ให้ใช้ alcohol เช็ดเพราะอาจทำให้ระคายเคือง
3. แปะแผ่นใหม่ในพื้นที่ใหม่

คำแนะนำเพิ่มเติม

• ควรแปะเวลาเดียวกันทุกวัน ( 1 แผ่น แปะ 24 ชม.)
• ถ้าแผ่นหลุดระหว่างวัน ให้ติดแผ่นใหม่โดยเลือกที่ใหม่ (new area)
• ยังไม่มีการศึกษาการติด exelon patch ใน : pt undergoing MRI, overweight pt
• ถ้าลืมติด แล้วนึกได้ให้ติดแผ่นใหม่ทันที แล้ววันต่อไปให้ติดในเวลาเดียวกับที่นึกได้ล่าสุด แต่ถ้าลืมมากกว่า 3 วัน ยังไม่มีคำแนะนำ แต่ควรประเมินอาการใหม่อีกครั้งโดยแพทย์ และอาจต้อง restart ใหม่โดยใช้ dose ต่ำก่อน 
• สามารถติดแผ่นแปะอาบน้ำหรือว่ายน้ำได้เลย แต่ไม่ควรแปะแล้วโดนความร้อนนานๆ เช่น ซาวน่า, อาบแดด

Tips 

• side effects: EXELON PATCH can also cause serious stomach side effects, including nausea, vomiting, diarrhea, dehydration, decreased appetite, weight loss, and bleeding in your stomach (ulcers), skin reactions
• มี app ชื่อ PatchMate ให้สำหรับ iphone ipad
• For special populations (patients under 50 kg [110 lb] and patients with mild to moderate hepatic impairment), the HCP will consider using Exelon Patch 4.6 mg/24 hours as the initial and maintenance dose

Reference:

1. http://www.exelonpatch.com/home.jsp

2. http://www.pharma.us.novartis.com/product/pi/pdf/exelonpatch.pdf