อันนี้คือยังไม่ได้อ่าน JNC8 ตัวจริงจนจบเพราะยังคงขี้เกียจ แต่อ่านประกอบกับชีทที่หญิงจันทร์สรุปให้ตอนสอบ
1. การ Start ยาเพื่อรักษา (initial pharmacologic treatment)
1.1 ถ้าไม่มีโรคประจำตัวใดๆ (general population)
- อายุ >= 60 ปี: BP >= 150/90 (ถ้า treat แล้ว SBP<140 แล้วไม่เกิน SE, pt mนได้ดีก็ไม่ต้องปรับการรักษาใดๆ)
- อายุ < 60 ปี: กำหนดแค่ DBP >= 90 (แต่มีแทรก SBP >= 140 โดยเป็น expert opinion)
1.2 กรณีเป็นเบาหวาน
- BP >= 140/90
1.3 กรณีเป็น CKD
- BP >= 140/90
"สรุป ถ้าไม่มีโรคอื่น อายุมากกว่า 60 start ยาเมื่อ BP>= 150/90 แต่ถ้าเป็นเบาหวานหรือไตด้วย 140/90 ก็เริ่มยาได้แล้ว แต่ข้อแม้ตามเดิมคือ ต้องมีการให้โอกาสทำ lifestyle modification ด้วย"
2. ยาที่แนะนำให้ใช้
- สิ่งที่แตกต่างจาก JNC7 คือ จากเดิมที่จะแนะนำ thiazide ก่อนในคนที่ไม่มีโรคอื่น แล้วมีตารางยามาให้เลือกสำหรับแต่ละ compelling indication แต่ครั้งนี้ไม่ได้แนะนำ thiazide เด่นมาตัวเดียว.....นะฮ้า
- ใน JNC8 นี้แนะนำการเลือกจาก 4 กลุ่มหลักคือ ACEI or ARB, CCB or diuretics โดยแบ่งการแนะนำตามเชื้อชาติ (เป็นคนผิวดำหรือไม่), CKD และ DM แค่น้านน
ตารางยาและ dose ที่แนะนำ จาก JAMA. 2014;311(5):507-520.
หมายเหตุ: HCTZ dose ที่แนะนำในปัจจุบันว่า balance safety และ efficacy คือ 25-50 นะแจ๊ะ
3. Algorithm การเลือกยาและ goal BP
 |
a = ACEIs and ARBs should not be used in combination.
algorithm จาก JAMA. 2014;311(5):507-520.
สรุปเป็นภาษาคนจากแผนภาพนี้คือ:
- เป็นคำแนะนำในคนอายุมากกว่า 18 ปีนะ (เด็กกว่านี้กรุณาหา guideline เด็กนะแจ๊ะ)
- ทุกคนต้องปรับ lifestyle และปรับตลอดการรักษา (เรื่องจริงไม่เคยทำได้อ่ะ)
- set goal ตามภาพ คือ ...
- ถ้าไม่มีโรคอื่น และอายุมากกว่าเท่ากับ 60 เอา 150/90
- แต่นอกนั้น 140/90 หมดเลย
- และไม่ว่าจะอายุเท่าไหร่ข้าไม่สน...แต่เป็นเบาหวานหรือเป็น CKD เอา 140/90
- สำหรับคนไทย (อย่าสับสน คนไทย nonblack ย่ะ) ถ้าไม่มีโรคร่วมหรือเป็น DM อย่างเดียว แนะนำยา thiazide, ARB, ACEIs, CCB ตัวไหนก้ได้ อย่างเดียวหรือหลายอย่างก้ได้
- แต่ถ้าเป็น CKD ป๊าบบบ: แนะนำ ACEI or ARB ก่อนเลย (คล้ายๆเดิมป่ะที่เป็น compelling indication)
- พยายามลดให้ได้ goal (ถ้าไม่ได้ก็ทำไปเรื่อยๆน่ะแหละ) ขออย่างเดียว อย่าใช้ ACEI กับ ARB พร้อมกันนะแจ๊ะ ไตจะวายตายได้นะแจ๊ะ
"แล้วเมื่อไหร่จะ start ยาร่วมกันทีเดียว 2 ตัวเลย?????"===> คำตอบคือ expert บางรายแนะนำว่าให้เมื่อ SBP >160 mm Hg and/or DBP >100 mm Hg, or if SBP is >20 mm Hg above goal and/or DBP is >10 mm Hg above goal จ้ะ
4. แถม goal BP และยาที่แนะนำจาก guideline อื่น
ก่อน intervention ใดๆ กรุณาดูคนไข้ให้ครบ เดี๋ยวจะเงิบนะจ๊ะ
- จะเห็นว่าเทพเบาหวาน ADA แนะนำ ACEI or ARB ก่อนนะ งั้นถ้า JNC ฟันธงอะไรให้ไม่ได้ ก้อาจยึดตามท่าน ADA ได้
- ส่วน CKD ทุกที่แนะนำตรงกันหมดนะว่าเป็น ACEI or ARB อย่ากลัวค่ะอย่ากลัว แต่ตอน start ระวัง AKI หน่อยละกัน
- ในที่นี้ยังไม่มี heart failure เลยนะ คงต้องไปดูต่อเองว่าเป็น beta-blocker อยู่มั้ย (จุดนี้นางไม่ค่อยมีที่ยืนละ ยิ่งจาก ESC ในคนที่เป็น metabolic syndrome นี่ไม่แนะนำเลยนะ นางกลัวลด insulin sensitivity น่ะ)
reference:
1. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults
Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) จาก http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497#jsc130010t1
2. สามารถหาอ่าน algorithm ภาษาไทยได้ที่ http://www.phimaimedicine.org/2014/01/2630.html
